Anamnesis Ideal
Fecha ___/___/____
ANAMNESIS
I. Datos Personales:
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Nombre completo |
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Edad |
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Fecha de nacimiento |
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Nacionalidad |
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Establecimiento |
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Idioma Natal |
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Escolaridad |
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Repitencias |
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Nivel |
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Cambios de establecimiento |
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Motivo |
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II. Antecedentes Familiares:
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Padre |
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Edad |
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Ocupación |
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Escolaridad |
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Madre |
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Edad |
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Ocupación |
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escolaridad |
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Hermanos |
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Edad (s) |
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Ocupación |
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escolaridad |
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III. Antecedentes Pre natal:
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Embarazo programado |
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Síntomas de aborto |
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Estado emocional |
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Enfermedades |
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medicamentos |
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Vigilancia médica |
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Ingesta de alcohol |
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Ingesta de drogas |
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Ingesta de medicamentos sin vigilancia médica |
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IV. Antecedentes parto
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Lugar de parto |
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Tipo de parto |
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Peso |
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Talla |
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Forceps |
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Dificultades |
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V. Antecedentes Post Natal
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Tratamientos post parto |
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Enfermedades |
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Ingesta de medicamentos |
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Hospitalizaciones |
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VI. Antecedentes Psicomotor ( del niño):
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Control de la cabeza |
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Se paro |
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Se sentó solo |
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Caminó |
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Control de esfínteres |
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VII. Antecedentes de Lenguaje
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A qué edad dijo: |
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Primeras palabras |
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Oraciones |
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Peticiones completas |
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Lenguaje claro |
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Dificultades del habla |
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VIII. Antecedentes Relevantes
Asiste algún especialista
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Psicólogo |
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Psiquiatra |
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Psicopedagogo |
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Educadora diferencial |
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Especialista de lenguaje |
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Diagnóstico |
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Antecedentes grupo familiar
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Dif. Emocionales |
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Tratamientos |
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Dif. Aprendizaje |
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Especialista |
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Tratamiento |
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Dif. Sociales |
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Tratamiento |
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Problemas psiquiátricos |
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Tratamiento |
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Relación con el grupo familiar
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IX. Expectativas del apoderado (futuro)
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NOMBRE ENTREVISTADOR NOMBRE ENTREVISTADO